Informatieoverdracht in de keten: tips en goede voorbeelden
Voor casemanagers is het belangrijk om op tijd de juiste informatie te hebben om mensen met dementie en hun naasten goed te kunnen helpen. Hoe zorg je ervoor dat informatieoverdracht in de keten goed en soepel verloopt? Dementiezorg voor Elkaar deed een inventarisatie en geeft tips, voorbeelden en handige documenten.
8 tips
- Vraag de brief van de geriater en aanvullende informatie zelf op bij de huisarts.
- Neem contact op met de poli Geriatrie en laat jezelf als casemanager van de desbetreffende cliënt in het systeem zetten. Op deze manier weet de geriater dat je als casemanager betrokken bent bij een cliënt.
- Houd korte lijnen met de huisarts. En investeer daarin. Loop af en toe even binnen, houd elkaar op de hoogte en bespreek of alles nog duidelijk is. Dat kan helpen bij het laten groeien van zo’n band.
- Evalueer jaarlijks met huisartsenpraktijk en casemanagers over de samenwerking en nieuwe ontwikkelingen. Praat huisartsen dan ook bij over wat er gaande is rondom dementie en dementiezorg.
- Zorg voor een ‘gemeenschappelijke’ taal met huisartsen. Op deze manier begrijp je elkaar beter en voorkom je miscommunicatie. Gebruik een uniform formulier in de regio voor het aanmelden van een cliënt bij de casemanager, zie bijvoorbeeld het formulier bij ‘relevante documenten’). Dit formulier kan een huisarts invullen voor de aanvraag van casemanagement en op deze manier krijgt de casemanager genoeg informatie om te starten met een cliënt.
- Gebruik een triageformulier. De rol van een triagemanager wordt gerouleerd tussen casemanagers. De aanmelding voor casemanagement komt binnen via een triageformulier bij een triagemanager. De triagemanager beoordeelt de aanmelding en de daarop volgende actie. Dit kan zijn dat casemanagement wordt ingezet in een beginnend stadium van dementie of dat er gespecialiseerd casemanagement wordt ingezet, omdat er bijvoorbeeld sprake is van complexe dementie.
- Maak het in de regio mogelijk dat de huisarts en de casemanager in hetzelfde systeem kunnen werken. Op deze manier zijn er kortere lijnen en kunnen ze elkaar op de hoogte houden over cliënten.
- Zet een centraal aanmeldpunt op voor cliënten opzetten in de regio. Aanmeldingen worden dan verdeeld onder casemanagers op basis van regio bijvoorbeeld.
Goede voorbeelden: DEC-team en DOC
DEC-team Noord-Limburg
Het DEC-team heeft elke week overleg en bestaat uit alle casemanagers (ook wel trajectbegeleiders) in de regio, een specialist Ouderengeneeskunde, een psycholoog en een psychiater. In dit overleg worden verwijzingen van huisartsen besproken, maar worden ook problemen of moeilijkheden bij sommige cliënten besproken, bijvoorbeeld de omgang met onbegrepen gedrag. Hier gebruikt men dezelfde taal. Een voorbeeld: de huisartsen werken met de termen spoed (moet geholpen worden), urgent (binnen drie weken geholpen worden) en regulier (in principe kan iemand dan op een wachtlijst). Deze termen zijn overgenomen door het DEC-team.
- Uniform formulier voor de aanvraag van casemanagement dementie.
- Informatie DEC-team regio Noord-Limburg (versie van DvE gebruiken)
DOC in Midden-Limburg
De Diagnostiek Onderzoek Casemanagement (DOC) is een werkwijze om de samenwerking in de diagnostische fase van dementie te verbeteren. Die werkwijze, ontwikkeld door zorgverleners en ketenregisseurs in Midden-Limburg, leidt tot betere stroomlijning in diagnostiek, onderzoek en casemanagement. In de DOC’s werken verschillende specialisten samen, zoals een specialist ouderengeneeskunde, een psycholoog en een huisarts. Die DOC’s bieden de mogelijkheid voor diagnostische (ambulante) ondersteuning in de eerstelijn. Zij geven daarmee een kader voor de uitvoering door de casemanagers, voor het in kaart brengen van problemen en het opstellen en evalueren van een zorgplan.
- Lees folder
Toelichting
Aanleiding voor deze inventarisatie was de constatering van verschillende casemanagers dat de informatieoverdracht van het ziekenhuis naar de huisarts en de casemanagers niet altijd soepel verloopt. Sommigen liepen er tegenaan dat huisartsen veel brieven vanuit het ziekenhuis binnenkrijgen op een dag en daardoor niet zien dat er bijvoorbeeld zo snel mogelijk een casemanager moet worden ingeschakeld. Casemanagers gaven aan dat zij ook vaak informatie moeten ophalen bij de huisarts of moeten vragen om de brief van de geriater.
De inventarisatie bestond uit een aantal interviews met casemanagers, een ketencoördinator tevens ook casemanager, een ketenregisseur en een programmaleider dementie. Op basis van hun ervaringen zijn deze tips geformuleerd.
