Hoogeveen werkt met integrale ouderenteams in de wijk: hoe werkt dat?
In Hoogeveen (Drenthe) wordt gewerkt met integrale ouderenteams in de wijk. Voor dit interview vroegen we enkele spelers in Hoogeveen naar de manier van werken, de meerwaarde van de casemanager en het digitaal delen van informatie. We spraken met Marieke Wannigen en Leonie Kroeze (casemanagers dementie), Rieneke Weteringe (Wijkverpleegkundige V&V) en Heidi Strijker (praktijkconsulent).
Hoe maakt een integraal team de verbinding als er sprake is van mensen in het beginstadium van dementie of bij niet-pluis-gevoel? En welke meerwaarde heeft een casemanager dan?
Meerwaarde casemanager
Bij een reguliere cliënt start de zorg meestal bij een concrete zorgvraag. Bij casemanagement wordt de zorg meer gericht en bekeken vanuit preventie en advisering. We kijken naar Gezondheid en Gedrag: wat is er aan de hand? Wat kan het systeem rond de cliënt nog? Wat zijn de knelpunten in de situatie? Vanuit daar kijkt de casemanager samen met het cliëntsysteem (familie, buren, kennissen) naar de mogelijkheden die de situatie rondom de cliënt kwalitatief, verantwoord en hanteerbaar kan houden.
Er wordt naar de actuele situatie gekeken, maar ook alvast naar de toekomst. Wij zijn het aanspreekpunt voor het cliëntsysteem. Mensen geven aan dat dat vaak al helpt. Het feit dat er iemand is die ze kunnen bellen als er iets is. Dit begint allemaal met vertrouwen, daardoor is het extra belangrijk om in een vroeg stadium al kennis te maken als casemanager. Hierdoor leer je iemands sociale situatie kennen en zoek je samen naar mogelijkheden om deze te versterken.
Als casemanager ben je coördinator van hulp, ondersteuning en zorg. Niet alleen kijken naar de cliënt, maar alles daaromheen; sociale contacten, vrijwilligers, juridische zaken, zorgverlening, etc. En een casemanager begeleidt de familie ook in het ziekteproces. Door de cognitieve problemen die er bij dementie nu eenmaal zijn, is het voor familie en omgeving fijn dat er iemand is die met ze meedenkt, zodat ze niet voor onverwachte situaties komen te staan en problemen zoveel mogelijk worden voorkomen.
Er wordt lang niet altijd zorg ingezet, alleen als dat echt nodig. Maar, begeleiding in een vroeg stadium van de diagnose helpt mantelzorgers hun taak vol te houden.
Mensen met dementie hebben geen ziektebesef, geen ziekte inzicht, kunnen zelf de regie niet houden over hun leven. Dit moet familie overnemen. Daar hebben ze steun en begeleiding bij nodig van een casemanager.
Mooi om te zien dat jullie ook veel aandacht besteden aan preventie en advies, dat is namelijk niet overal zo. En waar, zoals jullie aangeven, juist ook veel behoefte aan is.
Een aantal vragen over de koppeling tussen het integrale team en de casemanager
- Hoe komen signalen van mensen met dementie in de niet-pluis-fase via het integrale team bij de casemanager? Juist als er nog geen concrete zorgvraag is.
- Hoe zijn rollen belegd in het integraal team en wie is betrokken?
- Hoe zorg je ook dat andere welzijnsprofessionals, respijtzorg, dagbesteding, vrijwilligers, etc. in beeld komen bij de cliënt en mantelzorger?
Wij zien juist aan de voorkant, voordat iemand in zorg komt van een professional, veel leemte. Of vanwege onvoldoende informatie bij cliënt en mantelzorger, onvoldoende Wmo-voorzieningen, te weinig kennisoverdracht tussen professionals, of onvoldoende kennis van de sociale kaart van alle betrokken mensen. Ik zal vast nog iets vergeten.
Casefinding is een punt
Je wilt juist dat mensen die nog geen diagnose dementie hebben ook gevonden worden om hen en hun mantelzorger goed te informeren en te kunnen volgen. En hoe komen ze dan bij een casemanager zodat escalaties in de thuissituatie kunnen voorkomen. Er zijn eigenlijk 5 manieren waarop we dat doen:
- Via de huisarts en of POH
- Via POH die mensen screent die uit het ziekenhuis ontslagen wordt
- Mensen waarvan de partner is overleden
- Vanuit eigen discipline
- Mensen op eigen initiatief
De POH heeft contact met kwetsbare ouderen en heeft inzage in het medisch dossier. Zij is ook makkelijk benaderbaar en kan een eerste verdeling maken van patiënten die mogelijk beginnende dementie hebben, zodat een casemanager op huisbezoek kan gaan.
Magazine en flyer
Hoe mensen op eigen initiatief het ouderenteam vinden daar is nog niet veel aandacht aan besteed. Er is een digitaal magazine (pdf), maar dat is meer gericht op professionals.
Een flyer gericht op informatie voor patiënt en mantelzorger bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk is een volgende stap om mensen beter te informeren over de mogelijkheden. Een voorbeeld van informatie voor cliënt en familie.
Integraal ouderenteam
De huisarts is erg belangrijk in een ouderenteam: hij heeft de medische informatie van de cliënt en heeft zijn of haar vertrouwen. Dit is een belangrijke bron om aan casefinding te doen. We vragen dan ook aan de huisarts of hij zijn eigen patiëntenbestand kan nalopen om te bezien over welke mensen hij zorgen heeft of een niet-pluis-gevoel, ongeacht of naast de gegevens van het medische dossier. Als we deze mensen in beeld hebben, nemen we contact op met deze cliënten om een huisbezoek af te leggen. Eenmaal binnen kun je beter beoordelen wat er aan de hand is en kun je mogelijk contact houden. Dat is prettig voor de cliënt en mantelzorger en geeft hen zekerheid.
Bekijk ook alle tools en praktijkverhalen voor het niet-pluis-gevoel
Multidisciplinair overleg
De cliënt wordt besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Daar kunnen andere professionals meekijken naar wat nodig is of nieuw opgezet is en passend is. Zo voel je je als professional ook maximaal ondersteund.
Deelnemers in het integrale ouderenteam zijn: huisarts, specialist ouderengeneeskunde, maatschappelijk werker, wijkverpleegkundige, mantelzorgconsulent en Wmo-consulent. Een integraal team slaagt als een huisarts verbonden is. Inmiddels is rond elke huisarts of HOED een integraal ouderenteam geformeerd. Zij overleggen 1x in de 4 of 6 weken in een kernteam. Twee maal per jaar is er een groot teamoverleg waar ook alle andere betrokken professionals aanschuiven om bekendheid met elkaar up-to-date te houden. De projectcoördinatie is in handen van Proscoop, een regionale ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn.
Meer informatie vind je op www.hoogeveen.nl/ouderenzorg
Vertrouwen en elkaar (leren) kennen
In 2013 is gestart met het denken over integrale teams of ouderenteams en in 2016 zijn we daadwerkelijke gestart met de eerste pilot in een wijk rond één huisarts. Daar was tijd om elkaar te leren kennen en is de werkwijze ontstaan. Nu deze werkwijze vastligt blijft het nodig om tijd te investeren in elkaar leren kennen in een nieuw op te zetten integraal team. Dit komt het vertrouwen in elkaar en de samenwerking ten goede.
Het is belangrijk om kritisch te zijn wie er in het kernteam zit, zodat je het met elkaar werkbaar houdt. Het aantal disciplines verschilt per praktijk. En hangt ook af hoe de huisarts er in staat om medische gegevens te delen.
Digitaal kennis delen
Via het EGPO (Elektronisch Gestuurd Patiënten Overleg) kunnen meerdere disciplines en de familie uitgenodigd worden voor inzage in elkaars bevindingen. Dit is naast het HIS (Huisartsen Informatie Systeem) en het digitaal dossier van de VVT aanbieder. Risico is dat professionals niet naast hun eigen digitaal dossier nog een digitaal systeem gaan bijhouden en de informatie in het EGPO dus niet up-to-date is.
Voordeel is dat er andere disciplines aangehaakt kunnen worden, zoals fysiotherapie of ergotherapie als dit relevant is voor de cliënt. En dat ieder berichten kan lezen op een moment dat dit past.
